1. Heeft u al eerder anti-Cellulite behandeling gehad?
Ja
Nee

2. Indien Ja, hoelang geleden is uw laatste behandeling geweest?
Minder dan 6 maanden geleden
Jaar of meer dan een jaar geleden

3. In welke delen is de cellulite bij u het meest aanwezig?
Buik
Bekken regio
Boven benen
Anders

4. Gebruikt u een van de onderstaande middelen?
Tabak
Sigaretten
Alcoholische drank

5. Drinkt u water?
Ja, liters per dag:
Nee

6. Drinkt u thee?
Ja, kopjes per dag:
Nee

7. Drinkt u koffie?
Ja, kopjes per dag:
Nee

8. Heeft u volgens u een evenwichtige voedingsconsumptie?
Ja
Nee

9. Volgt u een bepaalde dieet?
Ja, welke:
Nee

10. Heeft het u geholpen?
Ja
Nee

11. Doet u veel aan sport?
Ja, welke:
Nee

12. Bent u vaak geconfronteerd met stress situaties?
Ja
Nee

13. Heeft u kinderen?
Ja, leeftijd van jongste:
Nee

14. Is er ooit sprake geweest van een keizersnede?
Ja
Nee

15. Gebruikt u anticonceptie pil?
Ja
Nee

16. Zit u in menopauze(overgang)?
Ja
Nee

17. Wanneer begint u cyclus?
Eerste week van de maand
Tweede week van de maand
Derde week van de maand
Laatste week van de maand
Niet van toepassing

18. Ondergaat u hormonale behandeling?
Ja, welke:
Nee

19. Bent u in een of meerdere lichaamsdelen geopereerd?
Ja, welke:
Nee

20. Bent u voor een of meerdere van de onderstaande klachten onder behandeling?
Hartklachten
Ademhalingsklachten
Maag en darmklachten
Botontkalking
Reuma
Diabeet (suiker ziekte)
Beroerte
Kanker
Overig

21. Gebruikt u een of meerdere van de onderstaande medicijnen?
Bloedverdunner
Bloedstoller
Hartritme stoornis
Hoge bloeddruk
Pijnstiller
Ontstekingsremmer
Medicatie tegen depressie
Medicatie tegen reuma
Medicatie tegen arthrose (slijtage)
Overig

22. Heeft u last van hoofdpijnklachten?
Ja
Nee

23. Heeft u last van al langer bestaande (onverklaarbare) koorts?
Ja
Nee

24. Heeft u recentelijk last van onverklaarbaar gewichtsverlies (meer dan 5kg/maand)?
Ja
Nee

25. Heeft u last van constante pijn die niet af neemt in rust of bij verandering van de positie?
Ja
Nee

26. Heeft u in verleden of nu te maken gehad met een vorm van kanker?
Ja
Nee

27. Heeft u last van algemeen onwelbevinden?
Ja
Nee

28. Heeft u last van nachtelijke pijnaanvallen?
Ja
Nee

29. Heeft u last van:
Geheugenstoornis
Bewustzijnsdaling
Verhoogde prikkelbaarheid
Verwardheid
Slaperigheid

30. Heeft u last van uitvalsverschijnselen?
Ja
Nee

31. Heeft u last van:
Misselijkheid en braken
Visuele verschijnselen zoals blinde vlekken, dubbelzien, wazig zien

Overige informatie:
(De ruimte hieronder kunt u gebruiken voor eventuele aanvulling van de vragen of informatie ter aanvulling die u belangrijk acht om aan uw behandelend therapeut door te geven.)