Sina - intake

Intake Formulier

Door het invullen van de Intakeformulier krijgt u inzicht in uw klacht.
Bovendien wordt de kostbare tijd beter benut.

Uw fysiotherapeut kan veel efficiënter met de beschikbare tijd omgaan en kan sneller beginnen met de behandeling.

Klik HIER voor ons speciale cellulite-intake formulier.

Intake formulier:


Naam:
Voorletters:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon thuis:
Telefoon mobiel/werk:
E-mailadres:

Geslacht:	Man Vrouw
Geboorte datum:	dd-mm-jjj
Polisnummer:
Verzekering:	Particulier Ziekenfonds
Burgerservicenummer:
Huisarts:
U heeft ons gevonden via:

Bij welk lichaamsdeel heeft u de klachten?	Bekken Bovenbeen Buik / Lies Elleboog Enkel / Voet Heup Hoofd & Nek Knie	Kuit / Onderbeen Onderarm Pols / Hand Ribben Rug (boven) Rug (onder) Schouder / Arm Sleutelbeen

1 Bent u al eerder voor dezelfde klacht onder behandeling geweest?	Ja Klachtenvrij geweest Restklachten overgehouden Klacht nooit over geweest Nee

2 Wat is uw verwachting van de behandelingen?	Geen pijn hebben Mijn dagelijkse werkzaamheden optimaal kunnen uitvoeren Weer kunnen sporten Weer aan het werk kunnen

3 Kunt u de ernst van uw klacht/pijn bij het ontstaan van uw klacht inschalen tussen 0-10? 1= minst pijnlijk. 10= meest pijnlijk
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 Hoe lang heeft u deze klacht?	1-2 dagen 1-2 weken 3-4 weken 1-3 maanden 4-6 maanden 7-12 maanden of langer

5 Hoe is uw klacht ontstaan?	Geleidelijk Spontaan Na een operatie Na een ongeval Tijdens / door werk Anders

6 Aan welke zijde heeft u last?	Rechts Links Beide

7 Hoe is het verloop van uw klacht?	Klacht was aanvankelijk erger Klacht is stabiel gebleven Klacht wordt steeds erger

8 Kunt u de ernst van uw klacht/pijn zoals het nu is inschalen tussen 0-10? 1= minst pijnlijk. 10= meest pijnlijk
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 Is er sprake van pijn? Zo ja, waar?

10 Is er sprake van uitstralende pijn? Zo ja, waar?

11 Is er sprake van krachtsverlies? Zo ja, waar?

12 Is er sprake van een tintellend gevoel? Zo ja, waar?

13 Is er sprake van irritatie op de huid> Zo ja, waar?

14 Is of was er sprake van zwelling of roodheid? Zo ja, waar?

15 Wanneer heeft u het meeste last van uw klacht?	's Ochtends Overdag 's Avonds Tijdens het werken Tijdens het sporten / uitvoeren van huishoudelijk werk Na het sporten / uitvoeren van huishoudelijk werk

16 Bij welke vorm van de hiernaast omschreven activiteiten wordt uw klacht erger? U kunt meerdere opties opgeven.	Computeren Sporten Fietsen Autorijden Liggen op de aangedane zijde Steunen op de arm Tillen Arm op de rug Draaien Bovenhands werken Trekken Duwen Reiken Gooien Bukken Hurken Knielen Lopen Hardlopen

17 Wanneer heeft u minder last van uw klacht?	Rust Bewegen Door het innemen van medicijnen

18 Hoe is uw slaappatroon?	Goed Slecht, ik word door de pijn wakker Slecht, ik slaap altijd al slecht

19 Bent u in een of meedere lichaamsdelen geopereerd? Zo ja, welke?

20 Bent u voor een of meerdere van de hiernaast omschreven klachten onder behandeling? U kunt meerdere opties opgeven.	Hartklachten Ademhalingsklachten Maag en darmklachten Botontkalking Reuma Diabeet (suiker ziekte) Beroerte Kanker Anders

21 Gebruikt u een of meerdere van de hiernaast omschreven medicijnen? U kunt meerdere opties opgeven.	Bloedverdunner Bloedstoller Hartritme stoornis Hoge bloeddruk Pijnstiller Ontstekingsremmer Medicatie tegen depressie Medicatie tegen reuma Medicatie tegen arthrose (slijtage) Anders

22 Welke van de hiernaast omschreven hulpmiddelen gebruikt u? U kunt meerdere opties opgeven.	Pacemaker Brace Rollator Prothese Steunzolen Rolstoel Orthese Krukken Anders

23 Al verrichtte onderzoeken in verband met uw klacht? U kunt meerdere opties opgeven.	1 Röntgen foto, datum en uitslag: 2 CT-Scan, datum en uitslag: 3 MRI, datum en uitslag: 4 Bot-Scan, datum en uitslag: 5 MSU (Echoscan), datum en uitslag: 6 Laboratorium onderzoek, datum en uitslag: 7 Orthopedisch, datum en uitslag: 8 Neurologisch, datum en uitslag: 9 Anders, nl , datum en uitslag:

24 Heeft u last van hoofdpijnklachten? Zo ja, hoe vaak?

25 Heeft u last van al langer (onverklaarbare) koorts? Zo ja, hoelang?

26 Heeft u recentelijk last van on verklaarbaar gewichtsverlies (meer dan 5kg/maand)?	Ja Nee

27 Heeft u last van constante pijn die niet af neemt in rust of bij verandering van positie? Zo ja, waar is die pijn?

28 Heeft u in het verleden of nu te maken gehad met een vorm van kanker? Zo ja, waar en sinds wanneer?

29 Heeft u last van algemeen onwelbevinden? Zo ja, hoe lang al?

30 Heeft u last van nachtelijke pijnaanvallen? Zo ja, waar is die pijn?

31 Heeft u last van: U kunt meerdere opties opgeven.	Geheugenstoornis Verwardheid Slaperigheid Verhoogde prikkelbaarheid Bewustzijnsdaling Langdurige vermoedheid

32 Heeft u last van uitvalsverschijnselen? Zo ja, waar?

33 Heeft u last van: U kunt meerdere opties opgeven.	Misselijkheid en braken Visuele verschijnselen zoals blinde vlekken, dubbel zien, wazig zien

34 Wat is uw gezinssamenstelling?	Alleenstaand Getrouwd / samenwonend Getrouwd / samenwonend met kinderen, aantal: leeftijd: Gescheiden Gescheiden met kinderen, aantal: leeftijd:

35 Krijgt u hulp bij het uitvoeren van huishoudelijke activiteiten? Zo ja, welke activiteiten?

36 Oefende u een vorm van sport of hobby uit, voordat u klachten kreeg? Zo ja, welke?

37 Oefende u een vorm van sport of hobby uit, voordat u klachten kreeg? Zo ja, welke?

38 Bent u op dit moment werkzaam?	Ja, aard van uw werk: Nee, ik ben gepensioneerd Nee, ik ben huisvrouw / huisman

39 Bent u op dit moment arbeidsongeschikt?	Ja, ik ben geheel arbeidsongeschikt Ja, ik ben gedeeltelijk arbeidsongeschikt Nee Niet van toepassing

40 Hoe schat u uw algehele gezondheid? 1= zeer slecht. 10= uitstekend
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Overige informatie: Hiernaast kunt u gebruiken voor eventuele aanvulling van de vragen of informatie ter aanvulling die u belangrijk acht om aan uw behandelend therapeut door te geven.

Design: Wulders Design